Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen
Wann im Recht der PKV ein Versicherungsfall vorliegt ist von großer Bedeutung, denn der Versicherungsfall ist Voraussetzung für den Kostenerstattungsanspruch des Versicherungsnehmers. Relevant ist die Frage insbesondere im Hinblick auf private Krankenversicherer, die immer wieder die Kostenerstattung mit der Begründung verweigern, dass die Heilbehandlung medizinisch nicht notwendig sei.
Häufig wird in diesem Zusammenhang seitens der Versicherer herangeführt, dass die Ursachen der Beschwerden des Versicherungsnehmers gar nicht sicher feststehen. Infolgedessen könne auch nicht festgestellt werden, ob eine Therapie tatsächlich medizinisch notwendig sei. Dieser Argumentation hat sich jüngst das OLG Köln angeschlossen. Faktisch führt das Urteil des OLG Köln somit zu einem Ausschluss der Leistungspflicht der privaten Krankenversicherer, wenn die genauen Ursachen der Schmerzen des Versicherungsnehmers nicht exakt benannt werden können. Dies ist beispielsweise bei Rückenschmerzen ganz häufig der Fall.
Doch steht diese Entscheidung des OLG Köln im Einklang mit der Rechtsprechung des BGH? Dort finden sich für eine derart enge Auslegung des Versicherungsfalls m.E. keine Anhaltspunkte. So nimmt der BGH eine Heilbehandlung u.a. dann an, wenn die ärztliche Tätigkeit auf die Linderung einer Krankheit abzielt oder die Verschlimmerung der Krankheit verhindern soll. Zudem versteht der BGH unter Heilbehandlung nicht nur therapeutische, sondern gerade auch diagnostische Maßnahmen. Schon hieraus ist m.E. der Rückschluss zu ziehen, dass ein Versicherungsfall auch dann vorliegt, wenn die konkreten Ursachen der Beschwerden des Versicherungsnehmers (noch) nicht feststehen.
In einem zweiten Schritt schränkt aber auch der BGH die Leistungspflicht der Versicherer ein. Kurz zusammengefasst bejaht der BGH die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung nur, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen. Entscheidend sei in diesem Zusammenhang, ob die Heilbehandlung geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
Im Ergebnis ist somit in jedem Einzelfall festzustellen, ob mit Blick auf den jeweiligen Befund von der Geeignetheit der Heilbehandlung ausgegangen werden durfte. Ein genereller Ausschluss von Heilbehandlung für Schmerzen, deren Ursache unbekannt ist, bedeutet dies m.E. aber nicht.